Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanık: En önemli hedefimiz mimarların dikkatini çekmekti.

MesutT: Böyle bir atölye yapma fikri nereden çıktı?

MedaimY: Bunun, bir ihtiyaç olduğunu söyleyebiliriz. Ruh sağlığı hizmetlerinde yeni bir konsepte ihtiyacımız var; Türkiye için tarihi bir dönüşüm süreci yaşıyoruz. Varolan fiziki yapılarımız, hem fonksiyon olarak, hem de nitelik olarak ihtiyaçları karşılayamayacak durumda. Ruh sağlığı hastaneleri için neredeyse Cumhuriyet’in ilanıyla birlikte kurgulanan bir sistem var. Bu, Türkiye’nin beş ayrı bölgesinde, çok geniş bir nüfusa hitap edecek biçimde kurgulanmış bir hizmet modeli. Tabi bu yaklaşım, geldiği nokta itibarı ile çağdaş dünyadan uzak ve kopuk. Yeni bir bilgiye, anlayışa, mimarisi ile bir hizmet modeline ihtiyacımız var.

MesutT: Mevcut durumda bütüncül bir yaklaşım olduğunu söylemek mümkün mü?

MedaimY: Bir tedavi ünitesinde, bir bölümde neyin nasıl yapılacağı üzerine kafa yormuşuz; detaylarla ilgili birtakım bilgilere sahipmişiz; ama bir psikiyatri hastanesinin bina biçiminin, kompleksin nasıl olacağı, birbirleriyle nasıl ilişki (ler) kuracağı, nasıl bir konsept taşıyacağı üzerine fazla düşünmemişiz. Buna, sanki mimarların alanıymış gibi yaklaşmışız. Mimarlar için de aynı sorundan bahsetmek mümkün. Türkiye’de, genel anlamda sağlık yapılarıyla ilgili bir tecrübe oluşmuş olabilir; ama ruh sağlığı hastaneleri, üniteleri için maalesef mimarlar tarafında da oluşmuş bir konsept, bir bilgi birikimi yok. O nedenle, aslında ihtiyaç iki yerden kaynaklanıyor. Gerçek bir ihtiyaç var, ama bu ihtiyacın nasıl karşılanacağına dair psikiyatristler yani hizmet verenler tarafından verilmiş net bir cevap yok; aynı şeyi mimarlar için de söylemek mümkün. Bu işe başladığımız zaman ana tespit noktası bu oldu.

MesutT: Bu tespit sizi nasıl yönlendirdi? 

MedaimY: Türkiye’de yaklaşık 7000 psikiyatri yatağımız var. Ama İngiltere’de bu rakam 30 binin üzerinde. ‘Ne yapmalıyız’ı düşünürken, Sağlık Bakanımızla yaptığımız görüşme sonucu yurtdışına giderek, incelemelerde bulunma fikri oluştu. Finlandiya, İtalya, Almanya, İngiltere ve Hollanda’da değişik psikiyatri birimlerinin yapılanmalarını gördük. Mimarinin, anlayışla çok örtüşen bir şey olduğunu kavradık. Hizmet modeliniz, konseptiniz neyse, mimari de onun etrafında şekillenen bir şeymiş. Psikiyatrik hastalıklar, tarihin her evresinde olmuşlar.

MesutT: Aslında bu anlamda uzun bir gelenekten bahsediyoruz.

MedaimY: Tamamen gerçek bir şeyden bahsediyoruz. Enterasandır, psikiyatri hastanelerinin ilk örneği 1030’lu yıllarda Bağdat’ta görülüyor. İngiltere’nin ilk psikiyatri hastanesinin kuruluşu ise yaklaşık 300 yıl sonrasına tarihleniyor. 1800’lü yıllarla birlikte, ‘asylum’ olarak adlandırılan büyük psikiyatri hastaneleri oluşturulmaya başlanıyor. Bunların ortak özelliği, şehrin dışında, 2000’den fazla yatağın olduğu, kendi kendilerine yetecek bir yapıda olmaları. Bu yapılanmanın iki farklı gerekçesi var. Birinci yaklaşım, psikiyatrik sorunların stres ve çevresel faktörlerden kaynaklandığı ve dolayısıyla hastaları pozitif, kontrollü bir yapıya taşımak. Diğer yaklaşım ise hastaları toplum için bir risk olarak görmek ve onları toplumun dışında tutmak; ki aslında bir uzaklaştırma girişimi. Foucoult, bu açıdan bakar ve 'büyük kapatma' der.

Zamanla birlikte hepsinde de ortak sorunlar oluşmaya başlamış. Girenin neredeyse bir daha çıkmadığı hastaneler oldukları için, hepsi çok kalabalık hale geliyor. Bu da ciddi hijyen sorunlarını beraberinde getiriyor. Ayrıca insan hakları ihlalleri yaşanıyor. Çünkü çok kalabalık yapı, kötü muameleyi de kendi içinde barındırıyor. Bunlar, aslında bizzat kendileri hastalık üreten gerekçeler. Kişiyi toplumdan izole etmiş oluyorsunuz, böylece onun sosyal yeteneklerinin hepsi devre dışı kalmış oluyor.    

Bu büyük hastanelerin sayısı, Amerika’da ve özellikle Avrupa ülkelerinde hızla artıyor. Örneğin İngiltere’de 1950 - 60 yılları arasında 150 bin yatak kapasitesi oluşuyor. 1960’lı yıllarla birlikte ‘asylum’ler eleştirilmeye başlanıyor ve özellikle İtalya ile başlayan süreçle birlikte ‘psikiyatri ve psikiyatri hastaları için özgürlük’ kavramları ortaya çıkıyor. Söz konusu büyük hastanelerin ortadan kaldırılmaları ya da küçültülmeleri tartışılmaya başlanıyor. 'Toplum psikiyatrisi modeli' dediğimiz ve Türkiye’nin de şimdi geçmeye çalıştığı küçük hizmet birimlerinin oluşturulması yaklaşımı önem kazanıyor. 150 bin olan rakam, zaman içinde 30 binler seviyesine indiriliyor. İtalya ve Finlandiya’nın uygulaması ise psikiyatri hastanelerini kapatarak, genel hastaneler içinde kliniklere dönüştürmek oluyor.

İngiltere’nin önünü çektiği yaklaşım ise 'toplum merkezli psikiyatri modeli' ile 'hastane temelli model' arasında bir denge kurmak. Çünkü hastalığın doğası, psikiyatri hastanelerini ya da en azından psikiyatri ünitelerini zorunlu kılıyor. Ayrıca bu hastalıklar nadir görülen hastalıklar değiller. Şizofreni yüzde 1 görünüyor; kesitsel olarak 0,5 ile çarparsak Türkiye’de yaklaşık 300 bin şizofreni hastası olduğunu düşünüyoruz. Bunun varyantlarını da düşünürseniz, hizmet vermemiz gereken 700 bin kişilik bir kitle var. Hastalığın özellikle alevlenme döneminde, hastaları ya da çevreyi korumak için süreli bir kısıtlanma gerekiyor. 10 – 20 günü kapsayan bu işlevi de hastane yerine getiriyor. Hastanede tutulma süresi eskiden dünyada altı ay iken, şimdi örneğin Bakırköy’de 22 gündür. Hedeflenen, bu süreyi olabildiğince kısaltmaktır, çünkü bir kişinin özgürlüğünü kısıtlıyorsunuz.

MesutT: Türkiye’deki durumdan bahsedebilir misiniz biraz?

MedaimY: Türkiye’deki toplam yatak, hizmet vermeye yetmiyor. Birkaç açıdan insan haklarına aykırı. Örneğin Ağrı’dan Elazığ’daki hastaneye gelmek için yaklaşık 500 km’lik bir yol katedilmesi gerekiyor. Bakırköy, yakın zamanlara kadar neredeyse 24 milyon kişiye hitabediyordu. Erenköy’ü ve Bolu’yu devreye sokarak bu rakamı 12 milyona indirdik. Bu, dünya konseptine tamamen aykırı, çünkü hastanın yaşadığı yerde sağlık hizmeti alması bir insan hakkı kuralı. Değişme zorunluluğumuzun üç temel ayağı var. Önce yeni küçük psikiyatri hastaneleri kurulacak, büyük hastaneler 200 yatağa düşürülecek. Şu an Adana 600, Manisa 700, Bakırköy ise 1500 yataklı. Sağlık Bakanlığının şu an 28 sağlık hizmet bölgesi var; hastaneler bu 28 bölgeye yayılacaklar. Genel hastaneler içindeki psikiyatri ünitelerinin de sayıları arttırılacak.

MesutT: Sanırım bu noktadan sonra ‘nasıl olacak’ diye düşünmeye başladınız?

MedaimY: Evet, bu yeni ihtiyaç tanımlaması beraberinde ‘nasıl’ sorusunu da getirdi. Daha önce de belirttiğim gibi, bütün ulusal hastanelerin başhekimlerinden oluşan bir ekip olarak yurtdışındaki modelleri yerinde inceledik, yüzlerce fotoğraf gördük. Psikiyatri mimarisi üzerine düşünmeye başladık. Bunlar, tam da mimarlarla kalıcı ilişkiler kurmaya başladığımız dönemler oldu.

MesutT: Bakırköy neden bir model olarak öne çıktı?

MedaimY: Yapılacak olan bu 20 hastanenin konsepti, Amerikalı bir mimarlık bürosu tarafından çizildi. Burada Adli Psikiyatri Hastanelerinden de biraz bahsetmek gerekiyor. Türkiye’de bu anlamda 750 yatağımız var. Çağdaş ölçülerde ise 3000 civarında olması gerekiyor. Çünkü hasta, eğer bir suç işlerse cezaevine değil hastaneye yatırılmalı ve bu da yüksek güvenlikli bir yer olmalı. Şu anda böyle bir yer yok. Adli Psikiyatri Hastanelerinin de bu süreçte, konseptin bir parçası olarak kurulması düşünülüyor. Fakat özellikle büyük ruh sağlığı hastanelerinin hepsi eski yapılardan oluşuyor. Bakırköy, 1923’lerde kurulmaya başlanmış, kendine özgü bir arazi yapısı var. Herhangi bir projeyi getirip buraya oturtmanız mümkün değil. Bunun için de mimarlarla arayışlarımız başladı. Bu alanın mimarlar için yeni bir alan olduğunu gördük. Bu dönemde Nilüfer Kozikoğlu ile tanıştık. Nilüfer Hanım, Bolu’daki deprem için yapılmış olan Kızılhaç Binasını psikiyatri kliniğine dönüştürecek bir proje üzerinde çalışıyordu. En azından bizim Bakırköy olarak mimarlarla kalıcı iletişimimiz bu şekilde başladı. Öncelikle bir konsept proje yapmaktan yola çıktık. Bizim için çok enterasan bir deneyim oldu. Bakırköy, 100 dönümlük bir arazide 60’ın üzerinde ayrı yapıdan oluşan bir bütün. Türkiye’nin en yoğun hastanesi, aşırı bir çalışma yükü altında. Ama var olan binalar yapı güvenliği açısından son derece riskli, hiçbir ihtiyacı da karşılamıyor. Oysa yeni bölümü, bundan 20 – 25 yıl önce ödül almış. Alan üzerine çalışarak başladık, ağaç yapısının bir envanterini çıkardık. Aynı çalışma binalar için de yapıldı. Burası bir SİT alanı aynı zamanda, dolayısıyla Anıtlar Yüksek Kurulu’na başvurduk. Alanın ses ve ışık ölçümleri yapıldı.

Daha sonra psikiyatri ünitelerinin hangi mantık çerçevesinde oluşturulacağı üzerine düşünüldü. Öyle bir model olmalıydı ki, sosyalleşmeye olanak tanımalıydı, hastalar arasında iletişimi sağlamalıydı, güvenlikli olmalıydı. Aslında dünyada da psikiyatri yapılarının büyük bölümü eski yapılardan oluşuyor. Ama onlar kullanılacak olsa bile yeniden yaratıcı bir şekilde yorumlanmalıydılar. Tartışmalarla şekillenen bir yıllık bir süreç yaşadık. İhtiyaç planlarının çıkarılması bizim için uzun zaman aldı. Dinamik bir süreç oldu. Bu, hala tamamlanmış bir ihtiyaç değil. Ödüllü bir proje, şu an bizim ihtiyaçlarımızı karşılamıyor; dolayısıyla kendi kendime bizim geliştirdiğimiz modelin bundan 20 – 25 yıl sonra ihtiyaçları karşılayıp karşılayamayacağını da sormadan edemiyorum. Bu kaygı acaba başka bir şey var mı, başka birinden başka bir fikir gelebilir mi sorularını düşündürüyor. Bu atölye çalışması da başka seslere kulak verme olarak düşünülebilir. Bu çabayı sürdürmek zorundayız. Erken şekillendirme, yaratıcı kalitesi az olan bir ürün çıkarabilir.

MesutT: Bu anlamda atölye çalışması ne gibi faydalar sağladı?

MedaimY: İhtiyaçlarımızın bazıları mikro ölçekteydi. Örneğin bahçenin hastayla ve hastaneyle ilişkisi nasıl olacaktı? Zaman kısıtlaması da bunda belirleyici oldu. En önemli hedefimiz, hem ulusal hem de uluslar arası anlamda mimarların genelde psikiyatri hastanelerine özelde de Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi’ne dikkatini çekmekti.

MesutT: Atölye çalışmasının en önemli ayağını kuşkusuz 10 günlük hastane deneyimi oluşturuyordu. Taraflar birbirleriyle nasıl iletişim kurdular?

MedaimY: Birbirimize alıştık ve uzun süreli bir iletişim için altyapı oluşturduk. Aslında yaklaşık bir yıldır hastane içinde oluşturduğumuz küçük bir mimari ofisimiz var. Mimarla birlikte çalışmayı kolaylaştıracak öyle bir düzen kurmuş olduk ki, öğrenciler geldiler ve bu ortamın içine girdiler. Ne yapacağımızı bildiğimiz için nereleri görmeleri gerektiği yönünde çok hızlı tepki verebiliyoruz. Ruh sağlığı hizmet modelinin tarihsel sürecinden konseptine ve mimari ilkelerine kadar hazırlanmış slaytlarımız var. Bu duruma diğer arkadaşlarımız da çok alıştılar. Dolayısıyla yeni gelenleri bu duruma adapte etmek bizim için çok kolay oluyor. Şu anda öyle bir durumdayız ki, Türkiye’nin herhangi bir yerinde bir psikiyatri kliniğinde bir değişiklik yapılması ya da yeni bir yapı oluşturulması söz konusu olsa, bunun adresi biz oluyoruz. Öğrencilerle birkaç kez bir araya geldik ve onlara ihtiyaçlarımızı anlattık. Eğer bir bahçe istiyorsak; güvenlik kriterlerine uysun, gözlemlenebilir olsun, dört mevsim kullanılabilir olsun, özel alanlar içersin, farklı aktiviteler için uygun olsun, grup terapiler yapılabilsin şeklinde ihtiyaçlarımızı sıralayabilecek duruma geldik.

MesutT: Özel bir hasta grubundan bahsediyoruz. Siz, ihtiyaçlarınızı realize edebiliyorsunuz, ancak onlar için ne kadar mümkün bu?

MedaimY: Ruh sağlığı hizmetlerinin planlamasında modern ilkelerden biri, hasta ve hasta ailelerini de aktif biçimde sürece katmaktır. Aslında hastalara nasıl bir serviste yaşamak istediklerini sormak gerekiyor. Biz bu konuda formel bir toplantı yapmadık, ama deneyimlerimizle beklentilerin ne olduğunu biliyoruz. Örneğin bahçeyi çok istiyorlar. Üç yıl önce bahçelerin açılmasından sonra servislerdeki durum değişti, cam kırma, gerilim oranları düştü. Yaz aylarında gölgeli alanlar istiyorlar. Kışın da bahçeye çıkmak istiyor. Psikotik hastaların, ki yatan hastaların önemli bir bölümü psikotik oluyor, daha parçacı bir zihin yapısına sahip olabiliyorlar. Seçenekleri daha somut hale getirip, öyle sunmak daha iyi bir fikir olabilir.

MesutT: Türkiye’de ruhsal hastalıkların genelde gizlenme eğiliminde olması mimari tasarım açısından nasıl bir girdi olabilir?

MedaimY: Psikiyatri çare arama davranışında bir gecikme ya da başvurma, dünyanın her tarafında yaşanan bir durum. Dolayısıyla sadece bize özgü olduğunu söylemek güç. Psikiyatri hizmeti almak, dünya genelinde kaçınılan bir davranış. Türkiye’de cevap verebileceğimizden daha fazla başvuruyla karşı karşıyayız. İnsanlar hizmet almak için geliyorlar, ama onu karşılayabilecek mekansal olanaklardan, iş gücünden yoksunuz. Ancak, bu olumsuzluklar ya da damgalama nedeniyle tedavi talebinde bulunmayanların olduğu da bir gerçek. Mimari anlamda da, eğer bu birimleri daha küçük birimler halinde organize edip, ulaşılabilirliklerini artırırsak, başvuruda bulunmayı kolaylaştıracağız. Bu konsept, hizmet alma davranışını olumlu etkileyebilir.